Cas cliniques en thérapies comportementales et cognitives

L’histoire familiale de Monsieur M. est assez complexe. Il a un frère, de trois ans son cadet. Il dit avoir reçu une éducation catholique très rigide. Son père était ouvrier dans une usine, sa mère femme au foyer.
La mère de Monsieur M., Héléna, est d’origine polonaise. Son père a quitté son épouse et son pays (la Pologne) pour venir s’installer en France avec sa maîtresse, enceinte (portant la mère de Monsieur M.), qu’il épousera alors qu’il est encore marié en Pologne, devenant ainsi bigame. La mère d’Héléna décède alors que cette dernière est âgée de 11ans. Son père se remariera quatre à cinq fois illégalement, et aura vingt-trois enfants en tout.
Monsieur M. ne connaîtra jamais son grand-père (même de son vivant). Il précise que sa mère ne porte pas le nom qu’elle devrait porter, et que la date de naissance qui figure sur ses papiers d’identité est fausse.
Il décrit Héléna comme une femme hystérique, désirant toujours attirer l’attention sur elle (notamment par le biais de son corps et de ses maladies, se plaignant sans cesse et n’hésitant pas à montrer de façon quasi obscène ses nombreuses cicatrices). Monsieur M. lui rend visite de temps en temps (elle vit seule depuis le décès de son mari), plus pour se donner bonne conscience que par plaisir. En fait, selon ses dires, il ne la supporte plus, a le sentiment de lui servir de psychothérapeute et trouve cette relation « trop polluante » pour lui.
Monsieur M. décrit son père comme un homme assez fruste, qui a toujours fui les états d’âme de sa femme. Le patient souligne que ses parents se sont progressivement isolés, « coupant petit à petit tous les ponts avec les autres membres de la famille ».
L’épouse de Monsieur M., Annie, a été adoptée, bébé, par deux femmes célibataires. On lui a toujours dit que sa mère était morte en couches et son père décédé en héros en Alsace, pendant la guerre. En réalité, il n’en était rien. Elle a appris son vrai nom patronymique par hasard, en parcourant un registre d’état civil. Monsieur M. a alors voulu lever, pour sa femme, le secret de ses origines. Il évoque une véri- table escroquerie : en fait, la mère de son épouse, ayant « fauté », s’est retrouvée enceinte et a développé, dans les suites de l’accouchement, une péritonite. Alors qu’elle était au plus mal, on lui aurait fait signer un certificat attestant l’abandon du bébé – Annie – et permettant son adoption. La mère adoptive travaillait alors au service d’hygiène, l’équi- valent de la DDASS actuelle...
Grâce à son mari, Madame M. a pu retrouver sa mère biologique il y a vingt ans, et faire la connaissance de ses six frères et sœurs. C’était selon Monsieur M. « une femme de petit niveau », très déprimée, tra- vaillant comme femme de ménage dans une clinique psychiatrique. Son seul sujet de discussion semblait être ses diverses maladies, et Annie a rompu la relation après trois ou quatre rencontres. Elle est décédée en novembre 2000, emportant avec elle le secret des origines paternelles de Madame M., qu’elle n’a jamais voulu révéler. Annie choisira de ne pas aller aux obsèques.

Selon Zubin et Spring (in Cherrier et Palazzolo, 2006), la vulnérabilité à la schizophrénie se révèle par une capacité élevée à développer des épisodes psychotiques en réaction à des événements, même mineurs, venant perturber l’homéostasie de l’individu. Cette vulnérabilité constitutionnelle comporte des aspects génétiques et socio-biologiques. Il s’agit donc d’une conception intégrative de la schizophrénie, ce qui peut rendre compte de la variabilité de la clinique. Dans ce modèle multifactoriel, l’apparition du trouble dépend des éventuelles interac- tions entre divers éléments. Cette vulnérabilité prédispose l’individu à développer un premier épisode psychotique, et est probablement aussi à la base du processus déficitaire propre à la schizophrénie.
On peut distinguer :
• les marqueurs de vulnérabilité (marqueurs de trait) identifiables avant la survenue du premier épisode symptomatique ;
• les marqueurs d’épisode (marqueurs d’état) présents lors de la décompen­ sation ;
• et les marqueurs résiduels qui apparaissent lors de la décompensation mais persistent ensuite.
La maladie s’exprime lorsque les facteurs de stress environnementaux débordent les facultés d’adaptation ou les facteurs de protection : • les facteurs de stress sont endogènes ou exogènes. Ici, les événements de vie (deuil, séparation, changement de situation professionnelle, etc.) sont sources d’angoisse plus importante que dans la population géné- rale du fait des capacités d’adaptation moindres ;
• les facteurs de protection sont personnels ou liés à l’environnement. Il s’agit par exemple du soutien social ou familial, des traitements assurés par les équipes soignantes, de l’accompagnement familial, des démarches de réhabilitation psychosociale... Les thérapies comporte- mentales et cognitives tentent entre autres d’améliorer les facultés d’adaptation (coping) dans le cadre de modules de réadaptation et d’entraînement aux habiletés sociales.
Le contexte familial joue un rôle important, potentiellement protecteur ou stresseur en fonction du niveau d’émotion exprimé, du niveau d’hostilité, du degré de critique, du degré d’intrusion ou de surimplica- tion ; il peut donc optimiser la stabilisation clinique, ou à l’inverse favoriser la rechute du sujet.
Ainsi, sans élément anxiogène, l’état de la patiente s’améliore. En revanche, lorsqu’elle retrouve le stress de la vie quotidienne, elle est rapidement surstimulée et donc fragilisée.

Monsieur M. présente une fragilité laryngée et entend sa voix se modifier en fonction de son état émotionnel. Il semble avoir perdu une partie de sa capacité à la contrôler afin de dissimuler son émotion. De par son trouble vocal, sa fragilité psychique est révélée au grand jour, et le patient s’en trouve pour le moins affecté.
Les difficultés se situent dans la relation à l’autre. Elles surgissent lorsque Monsieur M. est aux prises avec une situation qu’il estime sans issue – conflit insoluble, « impasse relationnelle » décrite par Sami Ali (1982) –, où l’impossibilité de rencontrer l’autre se traduit par « le retour d’un message digitalisé en mode analogique ».
De manière plus générale, il n’est pas rare de retrouver chez les patients présentant des troubles psychosomatiques une incapacité plus ou moins marquée à élaborer les conflits. Les sujets sont souvent bien adaptés – voire sur-adaptés –, mais tout se passe comme si le psychisme, saturé par l’intensité d’un conflit, faisait délibérément le choix de sacri- fier une fonction somatique (en lien avec la fragilité biologique de l’individu, ici la voix) pour libérer de l’énergie.
Le but thérapeutique n’est alors pas de sortir le sujet de l’impasse, mais de dissoudre cette dernière grâce à une reformulation du problème et une réévaluation des solutions.
La thérapie aura donc pour objectif premier une certaine prise de conscience des situations dans lesquelles les difficultés apparaissent, ainsi que des émotions et des pensées qui leur sont associées.
Dans un second temps, un travail de restructuration cognitive est effectué.
Enfin, la prise en charge se termine par des exercices d’affirmation de soi (dans le but de permettre au patient d’acquérir des compétences sociales), avec jeux de rôle et expositions in vivo.

Mademoiselle B. en a assez de vivre « en dehors du monde ». Elle en a assez d’attendre le retour de son compagnon pour aller chercher du beurre. Elle voudrait refaire tout ce qu’elle faisait avant le décès de son frère. Elle veut devenir indépendante, d’autant plus qu’elle n’a plus droit aux différentes aides financières dont elle disposait jusqu’à présent (RMI). Le contrat thérapeutique passé avec la patiente porte donc sur les deux aspects de sa demande d’indépendance :
- se déplacer et faire seule les choses (parvenir au moins à faire ses courses)
- trouver un emploi, c'est-à-dire pouvoir parler avec quelqu'un (un inconnu).
Il est proposé à Mademoiselle B. une prise en charge cognitivo- comportementale d’une vingtaine de séances, débutant par une phase d’évaluation au cours laquelle des informations sur la phobie et sur les principes du traitement sont données. Puis, une phase de thérapie proprement dite permet d’expérimenter la relaxation, le jeu de rôle, et se poursuit par des expositions in vivo . Enfin, une phase de suivi (seule la première sera présentée dans ce chapitre) permet d’observer le maintien des résultats.

Nous incitons le patient à poursuivre. Il explique qu’il collectionne les cartes de TGV : « Ça m’a toujours étonné, vu que je n’aime pas le train. Je fais même partie d’un club, mais ça ne m’intéresse plus. Je n’y vais jamais » (paradoxe).
Il parle également de sa collection de calendriers : « Je voudrais avoir le siècle complet ». Il poursuit en évoquant son anxiété en lien avec le temps qui passe. « Ce qui est difficile, c’est entre le début (la naissance) et la fin (la mort). » Nous nous autorisons alors à lui dire que ce qui semble le plus difficile à accepter est de mourir sans avoir vécu, un peu comme quitter la table sans avoir mangé à sa faim.
Nous échangeons autour des deux paramètres essentiels de toute vie humaine, le temps et l’espace, et sur le fait que ses deux collections illustrent bien ses difficultés à se situer et dans l’un et dans l’autre.
Monsieur M. semble captivé par notre entretien qui, dit-il, lui permet de faire des liens, et il conclut avec ces mots : « Décidément, j’ai bien fait de vous rencontrer ! » (il s’agit d’un patient très valorisant sur le plan narcissique pour le thérapeute, quoiqu’il joue sur son terrain favori : la séduction).