Pierre Etaix

Poème

Je soussigné

Nom, en majuscules

Date et lieu de naissance

Fils de

Et de , son épouse

Nationalité

Demeurant à

Rue

N°

Département

Profession

Marié, veuf, divorcé

rayer la mention inutile

Nombre d'enfants à charge

Certifie sur l'honneur

Fait à , le

Signature