Otto F. Kernberg

Lorsqu’on essaie, avec ces patients, des approches analytiques classiques, ils peuvent ressentir une perte de l’épreuve de réalité et même développer des idées délirantes qui se limitent au transfert. Il apparaît ainsi une psychose de transfert plutôt qu’une névrose de transfert.

Etablir une alliance thérapeutique avec le thérapeute équivaut à se soumettre à cet ennemi puissant et dangereux ; ceci diminue la possibilité ultérieure d’une mise en place d’un moi observateur.

Des thérapeutes donnés et bien choisis qui s’occuperaient tous […] d’un même patient profondément régressé et désorganisé, pourraient avoir des réactions contre-transférentielles presque identiques traduisant ainsi le problème du patient, beaucoup plus qu’un problème particulier du passé de chaque analyste.

Leur conduite hautaine […] constitue une défense contre les aspects paranoïdes liés à la projection d’une rage orale qui est au centre de leur psychopathologie.

Plus les fantasmes et les actions perverses sont multiples et chaotiques, plus instables sont les relations d’objet qui s’attachent à ces actions, et plus fortement doit-on suspecter la présence d’une organisation limite de la personnalité.

Chez tout patient qui présente une organisation limite de la personnalité, il faut au cours de l’entretien diagnostique, prendre en considération la question de l’analysibilité, et récuser l’analyse seulement lorsque toutes les contre-indications ont été soigneusement évaluées.

Ce n’est pas en s’offrant comme ami inconditionnel, mais en insistant à la fois sur les cycles pathologiques de processus projectifs et introjectifs, sur la distorsion et l’acting-out du transfert, et sur la partie observatrice du moi que le thérapeute verra le développement de ce moi observateur du patient.

Parmi les patients présentant ces états limites, un sous-groupe, les personnalités narcissiques, posaient un problème particulièrement difficile ; ils paraissaient semblables aux cas habituels, et pourtant sur certain point, ils en différaient ; ils paraissaient avoir une organisation défensive semblable aux états limites et, cependant certains présentaient un fonctionnement social bien meilleur.

[Une patiente déclare à ses relations qu’eux seuls, grâce à leur intuition, peuvent l’aider.]

L’effet manifeste d’un tel comportement était que la patiente s’entourait d’un nombre d’amis et de relations bien intentionnés qui cherchaient à répondre avec sollicitude à ses questions et à lui donner des informations détaillées sur toutes sortes de problèmes, tandis que la patiente, avec un sourire souvent mystérieux, cherchait à leur « extraire » ce qu’elle pensait nécessaire pour garder son « contrôle » sans avoir à changer son habituelle distance.

Un groupe important de patients [dont les OL] […] tend par son transfert intense, prématuré et avec de rapides fluctuations à susciter d’intenses réactions contre-transférentielles chez le thérapeute. Ces réactions peuvent parfois être source d’une meilleure compréhension et signification de ce qui est fondamental dans l’expression chaotique du patient.

L’organisation limite montre bien que certaines organisations névrotiques s’associent à des failles d’organisation du moi, d’ordre psychotique. Plutôt que d’une espèce d’intermédiaire, comblant un vide nosographique, il s’agit d’une intersection entre deux formes d’organisation pathologique.

Cliniquement, l’enfant qui devient un patient limite, vit dans l’instant présent en séparant de manière active tout lien affectif entre ce qui, sans quoi, risquerait de devenir des expériences affectives chaotiques, contradictoires, sources de frustrations et de frayeurs vives avec les personnes de son entourage.

Plus les patients ont conscience qu’il existe d’autres valeurs que leurs propres satisfactions, plus on peut supposer l’existence dans le surmoi d’une structure non personnifiée, abstraite, meilleur est le pronostic.

Plus la structure de la personnalité représente la traduction de l’identification surmoïque primitive et pathologique qui s’intègre dans le moi avec une perte des fonctions supérieures du moi et du surmoi, et plus le pronostic est réservé.

Le développement excessif de l’agressivité prégénitale surtout orale tend à induire un développement prématuré des conflits œdipiens avec pour conséquence une condensation pathologique particulière entre les buts génitaux et prégénitaux sous l’excessive influence des besoins agressifs.

On retrouve de façon notable dans l’organisation limite de la personnalité des tendances très sévères à l’hétéro et à l’auto-agressivité liées aux images précoces de soi et d’objet.