Jean-Luc Venisse

Mara Selvini considère que "le vécu psycho-pathologique du corps est toujours l'expression d'une défense acharnée du sujet tout entier se trouvant en danger à cause de sa relation avec le mauvais objet incorporé ; cette défense ayant trois buts inséparables au point de vue dynamique : sauvegarder l'objet en tant que bon ; sauvegarder la relation avec l'objet ; sauvegarder le Soi".

[H. Bruch] écrit plus loin : "Dans les désordres nutritionnels graves, le made n'est pas un "bouc émissaire" qui peut abandonner ses symptômes quand le type des relations familiales change, bien que de tels changements soient de la plus grande importance...". C'est aussi l'avis des auteurs de La faim et le corps qui voient en la psychothérapie des familles un élément "tout à fait précieux mais insuffisant" du traitement.

La méconnaissance de l'état corporel et donc de la maigreur s'accompagne d'une méconnaissance et d'un refus de reconnaître la maladie. - Celui-ci participe également du mécanisme de dénégation classiquement illustré par la formule "je sais bien mais quand même" [...].

L'évolution importante des idées sur l'anorexie mentale se marque au plan clinique par la place progressivement croissante accordée dès l'étape diagnostique à certains traits psychologiques particuliers. Cependant, ceux-ci étaient déjà notés par les tous premiers auteurs qui parlaient de "Perversité mentale" [...] ou de "Perversion intellectuelle" [...].

H. Bruch prône "une exploration pragmatique" des comportements du patient déjouant la "communication feinte et l'usage d'un jargon professionnel". Elle vante les mérites de l'"utilisation constructive de l'ignorance", le but de la thérapeutique étant, dit-elle de "rendre possible pour le patient la découverte de ses propres pouvoirs, de ses facultés et de ses capacités internes à juger, penser et sentir... l'aider à prendre conscience qu'il doit prendre une part active dans les divers aspects e sa vie, et, en particulier, celui de ses relations avec autrui, de sorte que la fonction alimentaire ne serve plus d'alibi et de pseudo-solution.

La plupart des auteurs considèrent que la psychanalyse, au sens de la cure type, n'est pas indiquée avec les anorexiques.

... l'hospitalisation constitue le premier temps du traitement dans la grande majorité des cas d'anorexie mentale. Les données évolutives et pronostiques nous ont montré qu'elle était souvent trop tardive, l'ancienneté du syndrome apparaissant comme l'élément le plus déterminant du pronostic.

B. Brusset écrit : "Rester vide, mince et dure pour sauvegarder une intégrité, une valeur, voire une perfection et une puissance excitante qui est venue battre en brèche le besoin de se gaver comme le besoin de l'autre, le premier n'étant que le substitut pervers du second".

... le jeûne appelle le jeûne à partir d'un certain degré d'évolution.

La référence à la notion d'étayage et à une pathologie du narcissisme, telle qu'elle apparaît dans tous les travaux récents, conduit à rapprocher la boulimie (et l'anorexie) de l'ensemble des comportements d'addiction (alcoolisme, toxicomanie, tabagisme...). Ce regroupement traduit des parentés aussi bien comportementales que physio-pathologiques et psycho-pathologiques.

[Mara Selvini] exprime qu'à son avis, plus que de la nourriture, c'est de son corps que l'anorexique a peur, "de son corps et des conséquences de la nourriture qui, une fois avalée, devient corps-grossissant", et que dans cette mesure "elle vit l'alimentation comme potentialisation du corps aux dépens de son Moi".

Pour [Mara-Selvini] le mauvais objet chez l'anorexique c'est le corps tout entier contrairement à ce qui se passe chez l'hypocondriaque par exemple. Aussi peut-elle écrire que "le phénomène central de l'anorexie mentale est de vivre son propre corps tel qu'un ennemi menaçant qui ne doit pas être brutalement détruit mais seulement tenu en respect".

La préoccupation obsessionnelle du poids est une tentative pour contrecarrer cette peur de perdre le contrôle... qu'ils soient obsédés par le désir de manger ou au contraire de ne pas manger, ces malades semblent utiliser leur fonction alimentaire comme si elle était apte à résoudre leur problème de personnalité..."

H. Bruch qui envisage les désordres alimentaires dans leur ensemble, opposant notamment la triade "anorexie maigreur-hyperactivité" à la triade "polyphagie-obésité-passivité", insiste sur la confusion éprouvées par ces patients quant à leurs sensations corporelles, ces troubles perceptifs intéroceptifs étant à son avis liés à un défaut d'apprentissage précoce.

Le pourcentage des décès varie de 3 à 6% suivant les auteurs. E., J. Kestemberg et S. Decobert parlent de "mort par épuisement, généralement au décours d'une ou plusieurs tentatives thérapeutiques... (plutôt) que le fait d'une dénutrition catastrophique".

... les évolutions spontanément ou quasi spontanément favorable sont très rares. Elles correspondent à des formes où la note réactionnelle est tout à fait prévalente.

... c'est presque toujours à un stade évolué de la maladie que le psychiatre lui est confronté.

[Kestemberg] A l'un des bouts de l'échelle, dramatiquement se dessine l'évolution qui mène à la mort... A l'autre bout de l'échelle ce sont les "guérisons spontanées" impliquant des réorganisations de la personnalité...

Il n'y a guère que dans le domaine gonadotrope où 'on peut pratiquement affirmer le rôle pathogénique primaire du désordre psychologique, la dénutrition ne venant qu'en second lieu et comme facteur aggravant. De même, bien sûr, l'inversion du rapport satiété/faim conduisant  l'anorexie paraît d'abord psychologique, les aspects éventuellement endocriniens de ce processus (peptides hypothalamiques, régulation pancréatique ?) restant du domaine de l'hypothèse.

Au niveau végtatif, citons les troubles de la thermorégulation et ceux de la fonction gastrique. En ce qui concerne les premiers, la frilosité et l'acrocyanose font partie du tableau habituel, tout comme une certaine hypothermie. Les explications pourraient en être : la perte du tissu adipeux et/ou le syndrome de "basse T3", voire encore un trouble direct du thermostat hypothalamique.