Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique

Le deuil est dur ; c'est une tâche courageuse, qui demande une énergie et une efficacité mentales considérables et soutenues. Elle peut être perturbante par moments, avec une forte composante physique qui évoque les sensations du traumatisme : anxiété, colère, agitation, terreur, tension, désespoir, solitude, culpabilité, honte. Comme le notait C.S. Lewis dans son essai sur son propre deuil après le décès de sa femme : « Jamais personne ne m'avait dit combien le chagrin ressemble au ressenti de la peur » [...] ... le deuil dure longtemps. Même si le thérapeute peut se sentir las du rythme parfois lent du survivant dans cette phase, « on s'aperçoit que le deuil n'est en fait pas un état, mais un processus. Il n'a pas besoin d'une carte mais d'une histoire. »

Angela, une patiente TDI [Trouble Dissociatif de l'Identité] [...] :
Ce matin,je suis allée au marché, en me disant que c'était en train de devenir ma vie normale : mon travail, des relations agréables, avec les gens qui me sont chers, et ensuite faire ce que je veux pendant le week-end. Et je me suis dit que j'avais reçu un nouvel avenir, et que j'espérais que cela durerait longtemps. Un nouvel avenir, cela signifie qu'on fait les choses pas seulement pour survivre ou pour éloigner la misère un court instant, mais qu'on est simplement dans le moment présent, et qu'on vit. Je peux agir pour avoir ce que je souhaite dans ma vie. Je peux prudemment, donner un peu forme à ma vue, comme je la souhaite, et je peux le faire consciemment en sachant que que je fais, parce que j'ai une perspective d'avenir. C'est nouveau pour moi. Je ne sais pas comment m'y ajuster au niveau émotionnel. Je suis émue, ça me donne beaucoup d'émotion : c'est tout nouveau et en même temps très perturbant, parce que je n'y suis pas habituée. Tout se coordonne maintenant et je peux enfin devenir moi-même. Je ne peux que pleurer: je suis arrivée, enfin.

Beaucoup de patients dissociatifs semblent disposer d'actions mentales de sagesse et de réflexion d'un ordre plus élevé, contenues le plus souvent dans les PE [Personnalités Emotionnelles] observatrices. Ces parties n'ont pas encore été en mesure de faire de ces actions mentales des pratiques comportementales, mais elles peuvent tout de même les partager verbalement. Il peut être utile d'identifier ces parties, car elles peuvent aider à promouvoir la coopération interne, et grâe à elle, l'autonomie du patient.
Cette approche trouve ses origines dans la tradition psychothérapeutique qui utilise l'hypnose « permissive », dans laquelle le thérapeute peut suggérer au patient de chercher avec son « esprit inconscient » (ou son « esprit intérieur », son « magicien ») la solution à des problèmes existentiels [...]. S.Y Krakauer [...] a étendu cette approche au traitement des patients souffrant de troubles dissociatifs complexes : elle suggère que les parties de la personnalité recherchent une guidance auprès de « la sagesse intérieure de l'esprit inconscient ». Linehan [...] se sert de la notion d' « esprit sage » chez le patient borderline. Bien sûr, le thérapeute ne laisse pas toute la responsabilité de la thérapie à la sagesse intérieure du patient, mais il prend au sérieux cette ressource intérieure qui peut améliorer le sentiment d'autonomie du patient, et donc contrer une dépendance inadaptée envers le thérapeute [...].

... lorsque les souvenirs traumatiques se rapportent à une maltraitance au cours de laquelle des sédatifs ou de fortes absorptions d'alcool furent utilisés, la sous-activation physiologique peut être si intense que des interventions plus directes sont nécessaires. Le thérapeute peut demander au patient s'il lui est possible d'utiliser son index pour faire un léger mouvement, qui indiquera qu'il a la permission de toucher sa main. Suite à l'apparition de ce signal minimal, le thérapeute presse légèrement la main du patient tout en comptant, et encourage les parties à l'intérieur à partager son expérience et à lui répondre par de petits mouvements de la main. Cette intervention inclut un contact physique approprié, qui peut aider à activer le système d'engagement social, impliquant le système vagal [...], induisant une augmentation de l'efficacité mentale qui, graduellement, rend possible une synthèse.

Des interventions systémiques destinées à toutes les parties de la personnalité sont préférables lorsque cela est possible. Le thérapeute réalise que toutes les interventions avec des parties spécifiques ont des implications systémiques, pour le meilleur et pour le pire. L'évaluation peut également l'aider à savoir quand il peut aborder les relations entre les parties Ni le thérapeute, ni le patient ne connaissent la totalité du système de personnalité, ni les conflits et les résistances majeures qui s'y trouvent. Cette connaissance évolue au cours du traitement avec la capacité grandissante d'intégration du patient, avec le soutien de sa confiance croissante envers le thérapeute. L'analyse du fonctionnement de la personnalité du patient est donc une collaboration permanente.

Le thérapeute peut travailler avec ces parties, pour les aider à s'orienter davantage dans le présent sécurisé et à se réguler elles-mêmes. Cependant, il doit garder en mémoire que c'est là avant tout la responsabilité du patient, que c'est à lui, en tant que personne à part entière, d'apprendre à accepter et à gérer ces parties en lui. A cet égard, le rôle du thérapeute peut servir de modèle à la PAN [Personnalité Apparemment Normale] ou à d'autres parties soignantes dans la façon dont elles prennent soin des parties « enfant » et d'autres parties démunies. L'expérience personnelle que fit partager Linda à son thérapeute est un exemple de ce type de soin envers soi-même : « Vous ai-je déjà parlé de cette petite fille dans la rue qui était soudain à côté de moi, alors que j'étais complètement paniquée ? J'ai décidé de la regarder. C'était une toute petite variante de moi. Je l'ai reconnue et j'ai vu combien elle était malheureuse. Elle était trop petite pour comprendre ce qui s'était passé. J'ai décidé de l'emmener avec moi, de la prendre en moi et de lui expliquer la situation, et de prendre soin d'elle... La panique a disparu et j'ai réfléchi à ce qui l'avait fait apparaître, et à son origine. Cette panique-là (qui avait une raison spécifique) n'est jamais revenue. »

Travailler avec une phobie des besoins.
Souvent, les patients sont extrêmement effrayés ou honteux de leur profond désir, de leur besoin humain d'amour et de contact, car ce désir et ce besoin n'ont jamais reçu de réponse adéquate ; ils les nient, en conséquence, pour prévenir déception et sentiments de rejet. Le travail le plus difficile en thérapie est souvent d'aider les patients à réorganiser, accepter et personnifier leurs besoins, et de leur apprendre à y répondre de manière adaptée. Le traitement consiste en une psychopédagogie des besoins de base que partagent tous les humains (se reposer, jouer, travailler, aimer et être aimé, avoir de l'attention et de l'aide lorsque c'est approprié, etc.) et une exposition progressive des différentes parties aux besoins les unes des autres, puis en une acceptation et d'une personnification mutuelles.

« Trouvons un moyen qui vous permettrait de me faire savoir que vous êtes en colère, sans crier. »

Il faut apprendre au patient à « savourer » son expérience actuelle et à y réfléchir. La création de sens n'est efficace que quand le patient a appris à tolérer les vécus que ses actions mentales génèrent (ressentir de la peur ou de la colère, penser à une relation problématique, se souvenir d'événements horribles...).

La dissociation structurale représente un handicap majeur dans l'acquisition des compétences, à moins que le thérapeute ne comprenne que toutes les parties ne les apprennent pas simultanément, ou ne peuvent pas les maîtriser de manière égale. Le manque d'intégration entre les systèmes d'action gène les fonctions régulatrices adaptées qui stabilisent les actions mentales et comportementales. Par exemple, les compétences régulatrices du survivant en tant que PAN [Personnalité Apparemment Normale], peuvent ne pas être en mesure d'influencer une PE [Personnalité Emotionnelle] hautement émotive. Par moment, toutes les parties auront besoin d'une compétence spécifique, telle que la régulation des affects. Si au moins une partie possède cette compétence, tous l'effort du thérapeute doit tendre à encourager cette partie à la partager intérieurement, plutôt que de compter sur le thérapeute pour l'enseigner aux autres parties. Les parties dissociatives ont surtout besoin d'apprendre à s'écouter les unes les autres, à comprendre, à coopérer, à négocier, et à partager les compétences entre elles. En termes de hiérarchie des tendances à l'action, les tendances symboliques ne sont pas les seules qui comptent : les tendances à l'action présymbolique, comme apprendre à partager les sensations physiques et les émotions des autres sont également importantes.