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EAN : 9782746506503
96 pages
(01/01/1900)
4/5   2 notes
Résumé :
Laurent Degos revivifie les traditionnelles vertus de l'erreur, en en soulignant la surprenante modernité. À partir de son expérience de Président de la Haute Autorité de Santé et de médecin des hôpitaux, il montre, dans une réflexion qui va bien au-delà du domaine de la santé, que notre société, de jour en jour plus complexe, cherche à se prémunir de l'erreur en jouant la carte du tout-sécurité et du risque zéro. Ce faisant, elle se condamne à courte échéance. Car ... >Voir plus
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Critiques, Analyses et Avis (1) Ajouter une critique
Si l'erreur est humaine, elle est source de biens des maux. Et pas uniquement pour la victime direct ou indirecte de la bévue. le présumé responsable, qui n'a pas commis de faute, dans le sens où il n'y avait pas d'intentionalité dans ses agissements se voit assimilé à un coupable, celui dont la tête doit tomber.

Or dans le monde duvivant, l'erreur est vicariante, c'est à dire source de vie, et l'auteur affirme que sans l'erreur, l'humanité n'existerait pas. le monde vivant a dépassé le stade de bactéries grâce à des erreurs dans le déroulement de la transmission des codes génétiques, erreurs qui sont à l'origine de l'évolution. a sérendipité, qui est le fait de découvrir par hasard quelque chose d'utile ou d'agréable, n'est-elle pas à l'origine de bien des innovations (tarte Tatin, Post-it, radio-activité, antibiotiques...)?

Outre son rôle de progrès par la mutation, l'erreur est aussi source de réflexion, dans le but d'améliorer, de corriger un effet indésirable.
«On apprend rien de la victoire, on n'apprend que de la défaite» dit Werber. Tirer parti d'une erreur permet au système de s'amender. A condition de tenir compte des effets de la correction :

«La première réaction au moment de la découverte d'une erreur, est de réparer le défaut. Cependant la réparation risque de favoriser une fragilité encore plus dangereuse dans un système complexe : un maillon rendu rigide devient alors un point de rupture»

Une manière inappropriée mais répandue de réagir face à un drame, une catastrophe, est de rechercher un bouc émissaire. Encore une fois, l'erreur est inévitable. Même les procédures les plus sophistiquées ne peuvent prévenir tous les aléas. C'est pourquoi il importe de ne pas pointer du doigt un coupable, qui encore une fois n'a pas commis de faute, mais est lui aussi victime d'un système. Indemniser les victimes est juste. Détruire l'acteur involontaire à l'origine du préjudice est au contraire un frein au perfectionnement du système, car cela induit des comportements de fuite ou à l'introduction de biais dans l'analyse de la situation.

Etayé par de nombreuses références au milieu médical, que l'auteur connait bien ( il est le fondateur de la Haute Autorité de Santé, et lui même médecin), et qu'il compare à d'autres systèmes très sécurisés comme l'aéronautique, le propos se lit aisément, mais pas forcément rapidement, car chaque paragraphe incite le lecteur à s'arrêter pour y réfléchir et en mesurer les retombées. C'est court mais dense et bien construit

Tout à fait en lien avec l'actualité de notre société du 21è siècle, il suffit d'écouter les infos pour s'en convaincre.

Lien : http://kittylamouette.blogsp..
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Citations et extraits (5) Ajouter une citation
Ces règles déduites des incidents antérieurs, et édictées en pensant que des catastrophes surviendront en raison de circonstances identiques et de combinaisons de circuits similaires, ne suffisent pas. Deux situations ne sont jamais identiques.Regarder en arrière est nécessaire mais pas suffisant. La conduite d'une voiture ne peut se faire sur les seules informations du rétroviseur
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La première réaction au moment de la découverte d'une erreur, est de réparer le défaut. Cependant la réparation risque de favoriser une fragilité encore plus dangereuse dans un système complexe : un maillon rendu rigide devient alors un point de rupture
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La personne qui subit un dommage est en effet victime du système et de sa complexité. Pour contrecarrer les risques, des protocoles et des normes (check-lists, procédures) sont exigés ou recommandés, comme des barrières. On compare chacune de ces barrières à des tranches de gruyère. La flèche peut passer de l'une à l'autre par les trous du "fromage" et aboutir à un accident.
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Un geste malencontreux provoque un accident. "L'erreur est humaine", dit l'adage populaire. Les enquêteurs d'une catastrophe déclarent que certains "facteurs humains" en sont partiellement responsables, cherchant toujours une cause et une conséquence. Mais l'erreur est inhérent au fait d'avancer, d'aller plus loin, d'évoluer. L'erreur est le fruit de la vie.
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Au centre de l'évolution se trouve un moteur, l'erreur -prise dans le sens d'errer, d'aller ça et là. L'homme ne serait pas apparu sans les erreurs et les chaos qui fondent l'évolution du monde vivant
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