Daniel Bailly

... l'alexithymie dans sa part affective (facteur émotions) est secondaire à la dépression qui est elle-même secondaire à l'anxiété. L'alexithymie apparaît ainsi en partie secondaire à une anxiété généralisées ou un stress perçu. Ces résultats ont été confirmés (Haviland et coll., 1994) chez 204 toxicomanes.

Les troubles dépressifs présentent des rapports complexes avec le concept d'alexithymie et, curieusement, il n'existe pas un nombre important de travaux expérimentaux sur le sujet. 

Brady et coll. suggèrent que le valproate pourrait être plus efficace que le lithium dans la prévention et le traitement des troubles de l'humeur chez l'alcoolique, et notamment des états mixtes.

Les premiers travaux concernant le lithium chez les alcooliques déprimés avaient suggérer que cette molécule pouvait représenter un traitement des fluctuations thymiques de ces patients; Les études contrôlées plus récentes ont conclus à l'inefficacité du lithium.

Les antidépresseurs sérotoninergiques ont fait, comme les tricycliques, la preuve de leur efficacité chez les alcooliques déprimés. Leurs interactions avec l'alcool sont moins marquées (Castaneda, 1996).

Le choix d'un antidépresseur repose ensuite sur les critères d'efficacité et de tolérance utilisés chez tous les déprimés. Il n'existe pas d'antidépresseurs ayant fait la preuve d'une efficacité spécifique ou élective chez les alcooliques.

L'existence, très fréquente, d'une tonalité triste de l'humeur chez un alcoolique continuant à boire n'est pas une indication de chimiothérapie antidépressive d'emblée mais plutôt d'une prise en charge de l'alcoolisme. La souffrance dépressive, avec son cortège de culpabilité et de remise en question, constitue même parfois une incitation à se traiter.

L'intrication fréquente de la dépression et de la conduite de dépendance, le caractère souvent secondaire de la dépression incitent à proposer des prises en charge simultanées et intégrées des deux troubles. Aucun traitement spécifique d'un trouble dépressif chez un alcoolique ne saurait ainsi être entre^ris sans que soit prise en charge simultanément de la dépendance alcoolique. Le premier temps de l'évaluation et du traitement de la dépression chez l'alcoolique consiste le plus souvent à proposer et obtenir un sevrage d'alcool complet (Adès, 1986, 1989). La persistance de l'intoxication alcoolique pérennise en effet la dépression et rend illusoire et dangereuse la prescription de chimiothérapies antidépressives. L'effet dépressogène de l'alcool et l'impossibilité d'atteindre chez l'alcoolique non sevré des posologies efficaces d'antidépresseurs justifient cette attitude. une période minimale de deux semaines de sevrage est donc habituellement reconnue comme nécessaire avant d'entreprendre un traitement chimiothérapique de la dépression (Brown et coll., 1995).

Les travaux ayant porté sur les modalités de transmission génétique de l'association alcoolisme-dépression concluent à l'indépendance des deux troubles.

Ces données soulignent l'importance des facteurs génétiques dans le risque de transmission familiale de l'alcoolisme, chez l'homme comme chez la femme. elles suggèrent par ailleurs que les alcoolismes à début précoce et les alcoolismes associés à un trouble de l'humeur pourraient être encore plus fortement "génétiquement déterminés".

Selon d'autres études, 15 à 25% de l'ensemble des morts par suicide sont le fait de patients alcooliques (Sternberg, 1991).

Même  si nombre d'alcooliques expliquent voire justifient leur alcoolisation par des sentiments de cafard, d'ennui, de tristesse, de découragement, les études spécifiques sur le sujet ne retrouvent que rarement des conduites alcooliques provoquées par une dépression. Les formes d'alcoolisme secondaire à une dépression apparaissent donc relativement rares, à l'exception probablement de l'alcoolisme féminin (Adès et Lejoyeux, 1997).

Selon Miller (1995), 98% des alcooliques présentent à un moment de leur existence des signes de dépression.

Il n'existe pas une personnalité du toxicomane.

En réalité, au moins deux mécanismes distincts paraissent sous-tendre le comportement boulimique : le premier étant caractérisé par la désinhibition et l'instabilité affective ; le second, moins marqué de psychopathologie, illustrant l'échec des efforts réalisés pour contrôler le poids par une restriction alimentaire [...].

En réalité, l'estimation de la fréquence de la comorbidité entre les troubles de la personnalité et les troubles des conduites alimentaires varie notablement selon les auteurs et les instruments employés.

75 à 80% des boulimiques ou des anorexiques-boulimiques ont au moins un trouble de la personnalité, les plus fréquemment relevés étant les personnalités schizotypiques, borderline, évitante, dépendante ou histrionique.

L'association entre alcoolisme et troubles des conduites alimentaires de type boulimique ou anorexique-boulimique est fréquente. Dans la grande majorité des cas, l'alcoolisme est secondaire.

Sur le plan clinique et nosographique, la comorbidité toxicomanie-dépression, comme d'autre s comorbidités fréquemment retrouvées avec la dépression, pose le problème de la spécificité e la notion d'humeur. De même, les notions d'abus et de dépendance qui, à l'heure actuelle, ne sont pas évaluées de façon systématique dans la plupart des travaux, ne résument pas à elles seules la sévérité du trouble, notamment dans le contexte de plus en plus fréquent et complexe des polytoxicomanies.

Compte tenu de la forte association entre abus et/ou dépendance aux substances psychoactives et autres diagnostics psychiatriques, même si la nature exacte des relations et i ,éventuel lien de causalité ne sont pas encore parfaitement déterminés, on peut souhaiter que la prise en charge des patients toxicomanes soit de plus en plus insérées dans les soins psychiatriques généraux. Si des compétences, ou des moyens spécifiques sont nécessaires, il semble plus pertinent de s'orienter vers une spécialisation psychiatrique que vers une spécialité autonome.