Onno Van der Hart

Les survivants ont besoin de beaucoup d'aide pour personnifier leurs expériences, à la fois sur le moment et dans la durée. Il s'agit là d'une composante essentielle de la réalisation, qui sera développée tout au long de la thérapie. On soutiendra l'élévation du niveau mental de toutes les parties dissociatives jusqu'au moment où elles pourront personnifier les expériences d'autres parties. Chaque partie doit donc, en dernier ressort, être capable de réagir au moment présent que vit la personne tout entière et à son histoire globale, et pouvoir dire : "Voilà ce que j'ai vécu, ce que j'ai ressenti, il s'agit de mon corps, de mon histoire."

Travailler avec une phobie des besoins.
Souvent, les patients sont extrêmement effrayés ou honteux de leur profond désir, de leur besoin humain d'amour et de contact, car ce désir et ce besoin n'ont jamais reçu de réponse adéquate ; ils les nient, en conséquence, pour prévenir déception et sentiments de rejet. Le travail le plus difficile en thérapie est souvent d'aider les patients à réorganiser, accepter et personnifier leurs besoins, et de leur apprendre à y répondre de manière adaptée. Le traitement consiste en une psychopédagogie des besoins de base que partagent tous les humains (se reposer, jouer, travailler, aimer et être aimé, avoir de l'attention et de l'aide lorsque c'est approprié, etc.) et une exposition progressive des différentes parties aux besoins les unes des autres, puis en une acceptation et d'une personnification mutuelles.

... beaucoup de parties dissociatives se redoutent, se méprisent ou se comprennent mal les unes les autres. Quand au cours de leurs interactions, elles expriment leurs émotions ou leurs pensées préréfléchies, il s'ensuit parfois des boucles de feedback négatif sans fin, qui peuvent finir par mener la personne à un épuisement post-traumatique.
Sally, une étudiante de troisième cycle souffrant de DDNOS [Trouble dissociatif non spécifié], entendait une voix critique qui la traitait d'imbécile chaque fois qu'elle essayait de finir d'écrire un difficile rapport de recherche. La PE [Personnalité Emotionnelle] à qui appartenait cette voix avait secrètement peur d'un échec (phobie de la prise saine de risques) et sabotait donc le travail de la PAN [Personnalité Apparemment Normale] de Sally. Quand la PAN entendait la voix de la PE, qui était devenue un stimulus conditionnel intéroceptif pour elle dans la mesure où elle renvoyait à une critique violente, son action substitutive préréfléchie était de se mettre à boire pour noyer cette voix en elle, avec pour résultat que Sally, ivre, ne finissait pas son rapport. Cette voix redoutée et méprisée revenait alors avec une violence renouvelée, pleine de rage contre l'échec de Sally qui éveillait en elle une honte massive. Plus la PAN de Sally entendait la voix, plus elle se sentait déprimée et nulle. Pour éviter ces sentiments, elle continuait à boire, ce qui menait à de nouvelles réprimandes internes de la PE. Sally fut finalement hospitalisée pour toxicomanie et tendances suicidaires.

... le thérapeute peut fréquemment faire remarquer au patient que, même si une partie est amnésique de ce que fait une autre partie, toutes deux restent des aspects d'une même personne : "Même si cela ne vous semble pas être le cas, c'est une partie de vous-même. Pouvons-nous trouver un moyen pour comprendre un peu mieux cette partie de vous ?" Le thérapeute peut encourager le patient à réfléchir davantage et à expérimenter consciemment, en commençant par poser des questions "si - alors" : "Si vous vous rappeliez, [alors] qu'imaginez-vous qu'il se passerait ?" ; "Si vous m'exprimiez vraiment votre colère, comment croyez-vous que je réagirais ?" Ces questions permettent de tester si les attentes catastrophiques vont avoir lieu ou non. Quand le survivant réalise les peurs qui bloquent ses actions adaptées, il a déjà fait un grand pas vers l'intégration.

On sait que de nombreux souvenirs traumatiques sont exacts et que leur véracité peut être prouvée. Cependant, on a également la preuve que les souvenirs traumatiques doivent être considérés comme des reconstructions plutôt que comme des reproductions, ce qui est d'ailleurs vrai de tous les souvenirs. Par exemple, les individus qui revivent un souvenir traumatique ajustent leur comportement, jusqu'à un certain point, aux circonstances sociales et environnementales présentes, ce qui indique qu'il ne s'agit pas d'une réplique exacte de l'événement traumatisant. Lorsqu'une femme traumatisée se fige au cours d'une séance de thérapie, elle adapte son corps à la chaise dans laquelle elle est assise, ou bien, quand elle est engagée dans un comportement d'agression, elle frappe un coussin, et non le thérapeute.

J'ai un autre en moi... baigné de larmes... je le porte au fond
de moi comme une blessure

Michel Tournier

Il faut apprendre au patient à « savourer » son expérience actuelle et à y réfléchir. La création de sens n'est efficace que quand le patient a appris à tolérer les vécus que ses actions mentales génèrent (ressentir de la peur ou de la colère, penser à une relation problématique, se souvenir d'événements horribles...).

« Trouvons un moyen qui vous permettrait de me faire savoir que vous êtes en colère, sans crier. »

Le contact lui-même est redouté, parce qu'il apporte une pro-
messe d'amour, de sécurité et de confort qui ne peut être satis-
fait et qui rappelle (au patient) les carences brutales de sa petite
enfance.

Lawrence E. Hedges

Le problème central de la traumatisation est le fait que les survivants n'ont pas pu réaliser complètement ce qui leur est arrivé, et la façon dont cet événement affecte leur vie et leur identité. En d'autres termes, l'incapacité à réaliser est constituée de multiples façons de ne pas connaitre un traumatisme psychique massif [...]. En fait, les traumatisés chroniques ont souvent des difficultés de réalisation non seulement l'égard de leurs vécus traumatiques, mais aussi dans la vie de tous les jours.

La fugue dissociative. Le critère principal de la fugue dissociative, dans le DSM-IV, est un départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel, avec une impossibilité à se rappeler le passé, en l'absence de tout autre trouble dissociatif. [...] La conscience du patient semble largement dominée par une phrase ou une idée fixe provenant d'un noyau pathogène, comme : "Il faut que je me sorte de là!"
[...]
Les fugues peuvent indiquer une division temporaire entre des parties de la personnalité, mais ce sont souvent des manifestations d'une autre partie de la personnalité qui, en général, n'est pas active dans la vie quotidienne et qui reste plutôt cachée jusqu'au moment de la fugue.

La phobie centrale chez les individus traumatisés, c'est la phobie des souvenirs traumatiques

La traumatisation représente une fixation ou une régression à des niveaux anormalement bas de tendances à l'action, et par conséquent, des niveaux mentaux faibles, au moins pour certaines parties de la personnalité.

Le deuil est dur ; c'est une tâche courageuse, qui demande une énergie et une efficacité mentales considérables et soutenues. Elle peut être perturbante par moments, avec une forte composante physique qui évoque les sensations du traumatisme : anxiété, colère, agitation, terreur, tension, désespoir, solitude, culpabilité, honte. Comme le notait C.S. Lewis dans son essai sur son propre deuil après le décès de sa femme : « Jamais personne ne m'avait dit combien le chagrin ressemble au ressenti de la peur » [...] ... le deuil dure longtemps. Même si le thérapeute peut se sentir las du rythme parfois lent du survivant dans cette phase, « on s'aperçoit que le deuil n'est en fait pas un état, mais un processus. Il n'a pas besoin d'une carte mais d'une histoire. »

Angela, une patiente TDI [Trouble Dissociatif de l'Identité] [...] :
Ce matin,je suis allée au marché, en me disant que c'était en train de devenir ma vie normale : mon travail, des relations agréables, avec les gens qui me sont chers, et ensuite faire ce que je veux pendant le week-end. Et je me suis dit que j'avais reçu un nouvel avenir, et que j'espérais que cela durerait longtemps. Un nouvel avenir, cela signifie qu'on fait les choses pas seulement pour survivre ou pour éloigner la misère un court instant, mais qu'on est simplement dans le moment présent, et qu'on vit. Je peux agir pour avoir ce que je souhaite dans ma vie. Je peux prudemment, donner un peu forme à ma vue, comme je la souhaite, et je peux le faire consciemment en sachant que que je fais, parce que j'ai une perspective d'avenir. C'est nouveau pour moi. Je ne sais pas comment m'y ajuster au niveau émotionnel. Je suis émue, ça me donne beaucoup d'émotion : c'est tout nouveau et en même temps très perturbant, parce que je n'y suis pas habituée. Tout se coordonne maintenant et je peux enfin devenir moi-même. Je ne peux que pleurer: je suis arrivée, enfin.

Beaucoup de patients dissociatifs semblent disposer d'actions mentales de sagesse et de réflexion d'un ordre plus élevé, contenues le plus souvent dans les PE [Personnalités Emotionnelles] observatrices. Ces parties n'ont pas encore été en mesure de faire de ces actions mentales des pratiques comportementales, mais elles peuvent tout de même les partager verbalement. Il peut être utile d'identifier ces parties, car elles peuvent aider à promouvoir la coopération interne, et grâe à elle, l'autonomie du patient.
Cette approche trouve ses origines dans la tradition psychothérapeutique qui utilise l'hypnose « permissive », dans laquelle le thérapeute peut suggérer au patient de chercher avec son « esprit inconscient » (ou son « esprit intérieur », son « magicien ») la solution à des problèmes existentiels [...]. S.Y Krakauer [...] a étendu cette approche au traitement des patients souffrant de troubles dissociatifs complexes : elle suggère que les parties de la personnalité recherchent une guidance auprès de « la sagesse intérieure de l'esprit inconscient ». Linehan [...] se sert de la notion d' « esprit sage » chez le patient borderline. Bien sûr, le thérapeute ne laisse pas toute la responsabilité de la thérapie à la sagesse intérieure du patient, mais il prend au sérieux cette ressource intérieure qui peut améliorer le sentiment d'autonomie du patient, et donc contrer une dépendance inadaptée envers le thérapeute [...].

... lorsque les souvenirs traumatiques se rapportent à une maltraitance au cours de laquelle des sédatifs ou de fortes absorptions d'alcool furent utilisés, la sous-activation physiologique peut être si intense que des interventions plus directes sont nécessaires. Le thérapeute peut demander au patient s'il lui est possible d'utiliser son index pour faire un léger mouvement, qui indiquera qu'il a la permission de toucher sa main. Suite à l'apparition de ce signal minimal, le thérapeute presse légèrement la main du patient tout en comptant, et encourage les parties à l'intérieur à partager son expérience et à lui répondre par de petits mouvements de la main. Cette intervention inclut un contact physique approprié, qui peut aider à activer le système d'engagement social, impliquant le système vagal [...], induisant une augmentation de l'efficacité mentale qui, graduellement, rend possible une synthèse.

Des interventions systémiques destinées à toutes les parties de la personnalité sont préférables lorsque cela est possible. Le thérapeute réalise que toutes les interventions avec des parties spécifiques ont des implications systémiques, pour le meilleur et pour le pire. L'évaluation peut également l'aider à savoir quand il peut aborder les relations entre les parties Ni le thérapeute, ni le patient ne connaissent la totalité du système de personnalité, ni les conflits et les résistances majeures qui s'y trouvent. Cette connaissance évolue au cours du traitement avec la capacité grandissante d'intégration du patient, avec le soutien de sa confiance croissante envers le thérapeute. L'analyse du fonctionnement de la personnalité du patient est donc une collaboration permanente.

Le thérapeute peut travailler avec ces parties, pour les aider à s'orienter davantage dans le présent sécurisé et à se réguler elles-mêmes. Cependant, il doit garder en mémoire que c'est là avant tout la responsabilité du patient, que c'est à lui, en tant que personne à part entière, d'apprendre à accepter et à gérer ces parties en lui. A cet égard, le rôle du thérapeute peut servir de modèle à la PAN [Personnalité Apparemment Normale] ou à d'autres parties soignantes dans la façon dont elles prennent soin des parties « enfant » et d'autres parties démunies. L'expérience personnelle que fit partager Linda à son thérapeute est un exemple de ce type de soin envers soi-même : « Vous ai-je déjà parlé de cette petite fille dans la rue qui était soudain à côté de moi, alors que j'étais complètement paniquée ? J'ai décidé de la regarder. C'était une toute petite variante de moi. Je l'ai reconnue et j'ai vu combien elle était malheureuse. Elle était trop petite pour comprendre ce qui s'était passé. J'ai décidé de l'emmener avec moi, de la prendre en moi et de lui expliquer la situation, et de prendre soin d'elle... La panique a disparu et j'ai réfléchi à ce qui l'avait fait apparaître, et à son origine. Cette panique-là (qui avait une raison spécifique) n'est jamais revenue. »

La dissociation structurale représente un handicap majeur dans l'acquisition des compétences, à moins que le thérapeute ne comprenne que toutes les parties ne les apprennent pas simultanément, ou ne peuvent pas les maîtriser de manière égale. Le manque d'intégration entre les systèmes d'action gène les fonctions régulatrices adaptées qui stabilisent les actions mentales et comportementales. Par exemple, les compétences régulatrices du survivant en tant que PAN [Personnalité Apparemment Normale], peuvent ne pas être en mesure d'influencer une PE [Personnalité Emotionnelle] hautement émotive. Par moment, toutes les parties auront besoin d'une compétence spécifique, telle que la régulation des affects. Si au moins une partie possède cette compétence, tous l'effort du thérapeute doit tendre à encourager cette partie à la partager intérieurement, plutôt que de compter sur le thérapeute pour l'enseigner aux autres parties. Les parties dissociatives ont surtout besoin d'apprendre à s'écouter les unes les autres, à comprendre, à coopérer, à négocier, et à partager les compétences entre elles. En termes de hiérarchie des tendances à l'action, les tendances symboliques ne sont pas les seules qui comptent : les tendances à l'action présymbolique, comme apprendre à partager les sensations physiques et les émotions des autres sont également importantes.