L'hôpital, une nouvelle industrie

Ça va piquer un peu. Quelques semaines après la démission de plus d'un millier de chefs de services dans les CHU français, Stéphane Velut publiait « l'Hôpital, une nouvelle industrie », c'était en février 2020, à cette époque-là, le coronavirus comme le nuage de Tchernobyl devait s'arrêter aux « frontières » de l'hexagone, tout allait bien « madame la marquise » …

Depuis, c'est le confinement, et une crise sanitaire d'ampleur inédite dans les pays européens au vingt-et-unième siècle.

Stéphane Velut est écrivain, mais il est surtout neurochirurgien dans un CHU et il est témoin, de l'intérieur, de la lente déliquescence de l'hôpital public. Il confesse : « j'ai vécu dans un état de cécité face au fonctionnement même de l'hôpital qui m'employait. »

Concentrés sur leur tâche, les soignants n'ont pas vu, pas suffisamment, du moins au début, les changements en train de se profiler, comme l'inflation du personnel administratif (représentant davantage que les soignants désormais dans la masse salariale, le nombre d'administratifs travaillant dans le domaine des soins a augmenté de 3 200 % ! ) ou encore cette réflexion de l'auteur : « je m'aperçois être incapable de dater la création d'une Direction de la communication au CHU, Dir'Com' au demeurant responsable de la publication périodique de ces pages où la vie est belle et le monde bienveillant. »

Ce court ouvrage de la collection Tract tente d'analyser à la fois les mesures concrètes mises en oeuvre par les gestionnaires administrant l'hôpital, la rivalité qui peut exister entre soignants et administrants, et le choix des mots qui relève, pour l'auteur d'un « impensé » c'est-à-dire qu'on ne dit à aucun moment à l'opinion que l'objectif est de limiter les soins et, les soignants, sauf grèves inédites en 2018, le taisent également.

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Transformation de la relation médecin-patient, exigence de soin, d'examens, de médicaments toujours plus grande de la part des patients, incapacité à réduire les dépenses etc. Résultat le modèle hospitalier peine à rentrer dans ses frais.
Comment maitriser les dépenses du service public de la santé, réduire le coût des soins ? Ce n'est pas un faux problème. La solution des gouvernements successifs : le management, hégémonique.

« le jeune membre d'un cabinet de consulting me fit savoir que : Tout en restant dans une démarche d'excellence, il fallait désormais transformer l'hôpital de stock en hôpital de flux. »

Comment s'y prend on ? on fait gaffe à sa courbe de DMS (= durée moyenne de séjour, on y reviendra). Autrement dit faut pas que les malades restent trop longtemps dans les lits du service. le nombre de lit, véritable étalon de mesure de la rentabilité de demain des CHU, Eric Woerth, fier d'en avoir supprimé un certain nombre, le répétait en boucle sur tous les plateaux télés en 2010, « il y a trop de lits à l'hôpital, comparé à d'autres pays » : cruelle ironie nous savons depuis il y a environ 7 000 lits en réanimation seulement en France pour 28 000 en Allemagne.

Désormais, grâce aux consultants en tout genre, formés pour convaincre sans savoir de quoi ils parlent, les médecins, en plus de soigner vont devoir gérer toute une série de process orwelliens du type : « questionner les enjeux », « articuler les ambitions », « définir les leviers d'animation des équipes » etc, afin de les faire participer à la « nouvelle gouvernance », (voir « libre d'obéir » de Johann Chapoutot sur les méthodes d'adhésion des gouvernés dans l'Allemagne nazie) conduisant immanquablement à réduire la part du temps de travail consacrée aux soins.

Le management par l'adhésion s'accompagne d'une séparation des mots et des choses avec un appauvrissement du rapport social à l'hôpital. Cette pratique, déjà mortifère en entreprise, conduisant à « inhiber le langage jusqu'au politiquement correct est devenu pandémique ». Comment voulez-vous questionner ou discuter telle ou telle orientation lorsque les mots pour le faire n'existent plus ou sont quasi-délictuels ?
Vous voulez critiquer les plans de licenciements pour délocalisation ? de quoi parlez-vous : la loi s'appelle « sauvegarde de l'emploi et renforcement du dialogue social », comment s'opposer à un « beau projet », « gagnant-gagnant » « 2.0 » « innovant et participatif » ? Comment ne pas aller bien dans son travail quand il y a plus de budget QVT et Chief Happiness Officer que pour les augmentations de salaires (voir Julia de Funès) ?

Ce résultat n'est pas le fruit de l'autorité de quelques gestionnaires d'ARS, mais une volonté récurrente et prioritaire de l'administration quand on constate que « l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP) y laissait 1,2 million d'euros en 2016, soit le salaire annuel d'une trentaine d'infirmier(e) s en début de carrière ».

« L'être des choses fut supplanté par le graphique de ses variations » Michel Houellebecq. Il faudra composer désormais avec « l'hôpital-aéroport », un circuit de consommation pur où les patients les plus rentables ne sont nécessairement pas les pathologies les plus lourdes, car leur durée de séjour est trop longue, les actes de soin (T2A tarification à l'acte) moins nombreux…
A présent, et ce n'est jamais formulé, et encore moins publicisé dans l'opinion (cout électoral trop fort) on ne va pas économiser sur le coût des soins, incompressible, mais sur les soins eux-mêmes.

Le danger, comme le remarque à nouveau Stéphane Velut dans son « tract de crise » (Echec au roi) est que le médecin est alors face à des choix éthiques et juridiques discutables, mais c'est lui qui a la délégation de cette responsabilité (là encore, lire Johann Chapoutot). Un peu comme avec la crise actuelle : on met le médecin à poil en terme de lits et on le laisse seul assumer le choix de savoir qui du patient de quatre vingt ans ou de cinquante il va mettre en réanimation sur le seul lit restant.
Du « qu'ils viennent me chercher » au « comme vous j'ai vu des ratés », c'est une inversion de la responsabilité, ceux qui décident ne sont responsables de rien et se défaussent, auprès de leurs supérieurs sur les n-1 et auprès de leurs collaborateurs ils blâment les n+1, couverts ceinture bretelles… Se défausser, notamment sur ceux qui ne peuvent décider de rien ; chacun sait que ce sont les aides-soignantes qui maltraitent les petits vieux en Ehpad, pas les managers de « Coriandre » …

« Virtus ipsa pretium sui ». Mais comment faire accepter ces choix, parfois éthiquement inconciliable avec l'obligation de soin, au personnel soignant ?
L'administration compte sur le recrutement de personnels ayant « la vocation » comme on dit, elle tire sur la corde. L'anthropologue David Graeber (« bullshit job ») analyse cette constante du modèle capitaliste : les soignants ne sont pas aussi bien payés mais c'est normal car ils ont le « supplément d'âme », alors que les employés de la finance ne font « ça que pour ça », on l'a encore vu avec la crise actuelle, pas d'augmentation des salaires mais des applaudissements suffisent, pour celles et ceux qui, souligne l'historien Johann Chapoutot « y a encore quelques semaines, étaient frappés, gazés au lacrymogène et visés par des grenades et des LBD parce qu'ils réclamaient les moyens de faire leur travail. »

C'est le modèle de management, de gestion qu'il faut changer, il faut en stopper l'hégémonie, les politiques partent, la haute fonction publique reste et dans les ministères, les flexi-grenouilles de l'open space, gestionnaires et comptables, se faisant plus gros que le boeuf du corps électoral français, veulent administrer et gouverner.
Ce glissement est dangereux pour la démocratie, qui ne s'exercent pas que les dimanches électoraux, les salariés, les personnels de santé restent des citoyens pendant leur temps de travail ; c'est ce qu'appelle de ses voeux l'universitaire spécialiste des sciences de gestion Gilles Paché « défendre une vision humaniste de la gestion des organisations, loin du péché originel de managérialisme ».

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La crise sanitaire actuelle n'est pas la peste bubonique ni Ebola, l'Afrique nous regarde actuellement car elle en a vue d'autres ; avec des structures hospitalières adaptées et raisonnées, le taux de mortalité baisse de 4% à 1% en Chine.

Les morts que nous essuyons en Europe le sont-ils en grande partie parce que l'on a fait des économies sur les infrastructures de santé, parce que les postes continuent d'être supprimés et les personnels formés vont exercer dans le privé ou les rémunérations sont jusqu'à huit fois supérieures ?

La crise économique et les dépenses incommensurables engagées par les Etats, sur les fonds des contribuables, auraient-elles pu être réduites si nous n'avions pas tenté idéologiquement de faire quelques économies dérisoires sur notre modèle social, aveuglés par ce que la philosophe et psychanalyste Cynthia Fleury (voir « le soin est un humanisme » et « répétition générale » chez Tract) appelle le fantasme de « la toute-puissance illusoire de l'homo economicus dans sa version la plus radicale » ?

Cynthia Fleury nous le dit très simplement : c'est une répétition générale, aurons-nous la sagesse de saisir le « kairos » ou retournerons-nous dans ce qu'elle nomme « la condescendance meurtrière » ? Rien n'est moins sûr.

Qu'en pensez-vous ?

Stéphane Velut, neurochirugien à l'hôpital de Tours, a publié "L'Hôpital, une nouvelle industrie" en janvier 2020. Les a structures hospitalières n'ont plus comme seule fin la santé des gens mais de plus en plus limiter les dépenses et augmenter les recettes. le corps administratif des hôpitaux non seulement a choisi une orientation managériale, mais en plus entend l'imposer aux chefs de service et à l'ensemble des personnels soignants.

Ces deux dernières catégories passeraient actuellement plus de temps dans des tâches administratives qu'à s'occuper des patients (page 23).
Ainsi faire des économies, c'est de réduire le nombre de lits, ce qui se dit "redimensionnement capacitaire". On privilégie par ailleurs les actes que l'on sait rentables et tour rn faisant le maximum pour augmenter leur nombre (en médecine ambulatoire), on délaisse les autres. « Ces deux objectifs se nichaient sans grand mystère dans ce que notre jeune consultant exprimait en disant qu' « il fallait désormais l'hôpital de stock en hôpital de flux ». Pour notre lecteur qui ne réagirait pas tout de suite à ce contenu, précisons que le stock est évidemment celui des malades. Notons qu'en 2016, la facture de l'intervention des cabinets de consulting dans l'ensemble de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (donc pour la seule région parisienne) a atteint le salaire annuel d'une trentaine d'infirmières (page 10).

L'auteur propose pages 43 et 44 un certain nombre de pistes afin de redresser la situation dans les hôpitaux et améliorer la prise en charge de la santé de tous en proposant des économies ou des redistributions dans l'intérêt des patients. Nul doute que la lecture de cet ouvrage, à moins de quatre euros, fera de vous un citoyen éclairé même capable de donner un avis argumenté dans des conversations. En tout cas sa lecture semble indispensable à tout le personnel soignant des hôpitaux et à tous ceux, en formation, qui s'apprêtent à devenir médecin, infirmier ou aide-soignant.

J'avais publié cette réflexion le 23 janvier 2020, je la recopie ici telle quelle...
Les situations les plus désastreuses s'installent progressivement, insidieusement la mort d'un système et son remplacement par un autre s'impose, incontournable.
Les plus grands changements ne se font pas toujours du jour au lendemain.
Parfois, certains mots vous font en prendre conscience.
C'est ce que raconte Stéphane Velut neurochirurgien dans ce petit fascicule « L'hôpital, une nouvelle industrie – le langage comme symptôme » (3,90€) chez Tracts aux éditions Gallimard.
Parce que le mot précède souvent la chose, les maux.
La prise de conscience que son métier a changé, que son environnement est bouleversé se fait « donc assez brutalement (…) quand, au cours d'une de ces réunions devenues – mais de cela j'avais pris conscience très tôt – une alternative au travail, le jeune membre d'un cabinet de consulting me fit savoir que :
« Tout en restant dans une démarche d'excellence, il fallait désormais transformer l'hôpital de stock en hôpital de flux. »
Voilà, tout est dit.
De l'amour du métier, de l'empathie, de la passion du soin, de l'attention au patient, les services hospitaliers sont passés à la gestion des lits.
Passionnant fascicule où règnent les « bullshit jobs » chers à Graeber dans ce monde financiarisé.
La mort d'un système vous dis-je...

Constat lucide et sévère sur l'état de l'hôpital public, les ravages de la bureaucratie et des bullshits jobs qu'elle vomit sans discontinuer et qui n'en finissent plus d'attaquer le soin et ses métiers. Vague impression que cet énième constat qui va dans le sens de bien d'autres ne changera malheureusement pas grand chose à cette fuite en avant.